Преимущества РТМИ и протонной терапии при раке пищевода

В настоящее время 3-D конформная радиационная терапия является стандартным методом лучевой терапии. Но она может вызывать долгосрочные осложнения и даже приводить к смерти пациентов. Передовая технология, радиационная терапия с модулированной интенсивностью (РТМИ), обеспечивает более прицельную доставку дозы радиации, что, в свою очередь, позволяет избавить пациентов от долгосрочной токсичности. Протонная терапия является шагом вперед по сравнению с РТМИ. По этим причинам доктор медицинских наук Стивен Эйч Лин считает, что РТМИ и протоны должны быть приняты в качестве нового стандарта лечения. Доктор Лин, профессор радиационной онкологии Центра по лечению рака д-ра Андерсона Университета Техаса, рассказал о достижениях в радиационной терапии на симпозиуме, посвященном раку пищевода. В своем интервью изданию «Таргетед Онколоджи» Лин обсуждает преимущества передовых технологий, включая РТМИ и протонную терапию.

- Могли бы вы изложить в общих чертах содержание вашего выступления?

- При лечении рака пищевода главными методами лечения являются радиационная терапия вместе с хирургией и химиотерапией. Хирургия преимущественно применима только для рака на ранних стадиях. Для локально расположенной опухоли стандартом является предварительная химио- и радиотерапия с последующим хирургическим вмешательством.

Для пациентов, которым не рекомендуется хирургическая операция, выбирается лечение препаратами и облучение. Радиотерапия – очень важный метод лечения рака пищевода, однако из-за расположения опухолей в груди, в непосредственной близости от сердца и легких, важно постараться снизить дозы, попадающие на эти критические органы, до минимально возможного уровня.

В настоящее время стандартным методом лучевой терапии является 3-D конформная терапия, то есть - совокупность пучков излучения, которые на своем пути к опухоли доставляют сравнительно высокие дозы радиации также на сердце и легкие. Это, к сожалению, может привести к долгосрочным осложнениям, а также к смертельному исходу. Причем не только в долгосрочной перспективе, но практически сразу после хирургического вмешательства. Повышение доставляемой дозы потенциально увеличивает послеоперационные осложнения.

Разработчики передовых технологий ставят перед собой задачу снизить до минимума дозы, попадающие на окружающие структуры, путем усовершенствования способов доставки. Они стараются модулировать дозу так, чтобы большая ее часть сконцентрировалась в опухоли, не задевая сердце и легкие. На сегодня РТМИ - наиболее продвинутый способ доставки рентгеновской радиации.

Протонная терапия – еще более инновационный метод, потому что она использует не рентгеновские лучи, а заряженные частицы, протоны. Протоны – это ионы водорода, разогнанные до субсветовой скорости и доставленные в очаг заболевания. Вследствие физического свойства заряженных частиц и их взаимодействия с материей, энергия протонов попадает в конкретную точку и не выходит за ее пределы. В опухоль доставляется максимальна высокая доза радиации, а на сердце и легкие попадает практически нулевая доза, даже по сравнению с РТМИ.

- На каких данных базируется ваше исследование?

- Мы рассматривали наш собственный опыт и сравнивали осложнения после хирургии и долгосрочные результаты пациентов, прошедших лечение 3-D конформной терапией и РТМИ. Мы обнаружили, что применение РТМИ снижает токсичность, которая проявляется у пациентов, прошедших 3-D конформную лучевую терапию, и ведет к легочным осложнениям и дисфункциям пищеварительной системы.

Внедрение РТМИ в клиническую практику было довольно быстрым. Если в начале 2002 года только 2% лечились с применением РТМИ, то к 2009 году - уже 30%. Быстрое внедрение этой технологии обусловлено убежденностью врачей в ее эффективности для пациентов. Для анализа мы взяли данные приблизительно 2500 пациентов, часть которых получили РТМИ, а большинство прошли лечение методом 3-D конформной терапии в период 2002-2009 годов.

Когда мы проанализировали эти данные, обнаружили, что применение РТМИ улучшило выживаемость. Но еще более интересные результаты принесло изучение причин смерти пациентов. В большинстве случаев они умерли от рака. Но есть и те, кто умер не от онкологии. Так от чего же? Чаще всего от проблем с сердцем.

Кардиологические причины смерти преобладают у пациентов, прошедших лечение 3-D конформной терапией. Это убеждает нас в том, что существует необходимость внедрения РТМИ, что именно эта методика должна считаться стандартом в нашем сообществе. Но можно еще больше совершенствовать лучевую терапию, поэтому использование протонов является одним из способов дальнейшего снижения радиационной токсичности.

Мы начали проводить протонную терапию для некоторых наших пациентов либо в рамках исследований, либо по их желанию. В том числе, по поводу рака пищевода. Мы проанализировали наш опыт, сравнивая пациентов на пост-операционном этапе в части количества осложнений при протонной терапии и РТМИ. Обнаружили, что протонная терапия способна радикально снижать уровень и частоту легочных осложнений, от которых страдают пациенты, прошедшие РТМИ.

Было очень интересно рассмотреть данные о 90-дневной смертности среди пациентов, получивших 3-D конформную терапию, РТМИ и протоны. Между РТМИ и 3-D нет никакой разницы – 90-дневная смертность составляет приблизительно 4% в этих двух группах.Однако только 0,9% пациентов умерли на протяжении 90 дней после лечения протонами. Возможно, имеется какая-то некорректность в выборке, но это интересные данные, предполагающие, что есть дальнейший потенциал для совершенствования результатов лучевой терапии с использованием протонов.

- Как протонная терапия повлияла на число лимфоцитов по сравнению с РТМИ?

- Одно из исследований, имеющее отношение к протонам и РТМИ, было представлено нами в виде доклада, в котором мы сравнили число лимфоцитов у пациентов, прошедших протонную терапию и РТМИ. Лимфоциты – это кровяные тельца, которые важны для борьбы с инфекциями, в первую очередь - с вирусными, что имеет большое значение для иммунитета. Уровень лимфоцитов очень важен для пациентов, получающих лечение иммунотерапией. Они чрезвычайно чувствительны к радиационной терапии, даже к низким дозам радиации.

Мы рассмотрели большую группу пациентов, получивших химиотерапию до начала радиотерапии, а также - во время курса радиотерапии и по ее окончанию.Выяснили, что химиотерапия не влияет на количество лимфоцитов. Показатели в целом очень стабильные. Но когда вы начинаете радиотерапию, даже после первой недели облучения, вы видите моментальное снижение числа лимфоцитов. К третьей неделе лимфоциты падают до минимума у большинства пациентов. Интересно, что у пациентов, получивших лечение фотонной радиацией методом РТМИ, в самой нижней точке число лимфоцитов намного меньше, чем у тех, кто лечился протонами. Это очень важно.

Если вы посмотрите на данные пациентов с низким числом лимфоцитов, то увидите, что они коррелируют с худшей выживаемостью. Это означает, что лимфоцитов просто недостаточно для того, чтобы взять под контроль рак. Прямых доказательств нет, но, похоже, снижение лимфоцитов вследствие облучения влияет на выживаемость.Это следует не только из наших данных, но из публикаций в научной литературе.

Однако протоны способны значительно оберегать лимфоциты от радиационного воздействия. Один из органов, который, как мы считаем, критически важен для этого – сердце. Большинство опухолей, которые мы лечим, находятся в дистальной части пищевода, то есть вблизи сердца. Во время облучения сердце качает кровь, при этом лимфоциты получают радиацию и умирают каждый день, когда пациент проходит лечение. Так как протоны способны лучше оберегать от радиационного воздействия сердце, число погибающих лимфоцитов снижается.

Мы думаем, что это имеет существенные последствия для пациентов, особенно для успешного прохождения других терапий, таких как иммунотерапия. Использование протонной терапии, уверен, даст лучший эффект синергии.

- Каковы дальнейшие направления ваших исследования?

- Мы думаем о внедрении иммунотерапии, а также будем рассматривать протонную терапию как потенциальную стратификацию. Хотя нельзя сказать, что каждому пациенту нужно получить протонную терапию, чтобы пройти иммунотерапию, использование этих технологий должно быть стратифицирующим фактором в разработке клинических испытаний. Со временем мы сможем увидеть, дает ли применение протонов лучшие результаты при прохождении иммунотерапии по сравнению с иммуносупрессивными методами, такими как радиация на основе фотонов.

И, конечно, мы бы хотели подтвердить полученные ранее результаты исследований, так как они основаны на ретроспективном опыте. Мы хотим получить подтверждение в перспективных рандомизированных исследованиях, которые проводим уже сейчас.

Источник: www.targetedonc.com