Неоперабельная амелобластома успешно прошла лечение протонной терапией как основным методом лечения

Авторы: Франческо Диониси¹, Маурицио Амичетти¹, Карло Алгранати², Ирене Джиагомелли¹, Маттиа Барбарески³, Мауро Рекла⁴, Цезаре Гранди⁵

¹ Отдел протонной терапии, отделение онкологии, Больница Тренто, Тренто, Италия

² Отдел протонной терапии, отделение медицинской физики, Больница Тренто, Тренто, Италия

³ Отделение патологии, Больница Тренто, Тренто, Италия

⁴ Отделение радиологии, Больница Тренто, Тренто, Италия

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Мы сообщаем о случае 87-летнего мужчины, страдающего от неоперабельной амелобластомы правой челюсти, которая была успешно вылечена протонной терапией как основным методом лечения дозами до 66 Гр в 33 фракциях. Лечение хорошо переносилось, прерываний из-за токсичности не было. При последующих посещениях у пациента наблюдался полный клинический ответ на лечение без признаков заболевания и полное восстановление после острых побочных эффектов. В этом отчете мы обсудим потенциальные и возможные подводные камни протонной терапии при лечении конкретных клинических ситуаций.

ВВЕДЕНИЕ

Амелобластома - редкая доброкачественная одонтогенная опухоль, возникающая на нижней и верхней челюстях с потенциальным местным агрессивным поведением. Злокачественная амелобластома (то есть, метастазирующая амелобластома и амелобластическая карцинома) встречается редко. Рост этого вида рака обычно медленный; однако значительное ухудшение состояния пациента может возникнуть из-за местной инвазивности. Хирургия является основным методом лечения. Когда ее применение возможно, она обеспечивает локальный контроль в пределах от 69% (если выполняется только энуклеация) до 96% при резекции[1]. Роль лучевой терапии (ЛТ) неясна из-за недостатка данных, представленных в литературе относительно ее эффективности при лечении этого заболевания[2].

Протонная терапия (ПТ) представляет собой уникальный метод для проведения ЛТ, который использует физические свойства частиц, теряющих энергию в конечной точке пробега, что обеспечивает низкую входную дозу и почти нулевую дозу за пределами их пути [3]. Эти особенности делают лечение протонами особенно эффективным в определенных клинических ситуациях; позволяют улучшить результаты лечения, уменьшить побочные эффекты и повысить качество жизни пациента[4,5].

В работе сообщается о случае неоперабельной амелобластомы, пролеченной ПТ как основным методом лечения. Пациент дал письменное согласие на использование своих данных для научного отчета.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

В мае 2013 года 85-летний мужчина с раком прямой кишки в анамнезе был госпитализирован в отделение неотложной помощи в Больницу Тренто с неконтролируемым носовым кровотечением. Рентгенологические обследования выявили сложное многоступенчатое новообразование, возникшее на правой челюсти с локальной инвазивностью в полости носа, а также в пазухах решетчатой кости и верхней челюсти (рис. 1).

Рис. 1 Осевые, сагиттальные и фронтальные МРТ изображения с контрастом, показывающие увеличение амелобластомы в мае 2013 года.

Был проведен гистологический диагноз плексиформной амелобластомы (рис. 2).

Рис. 2 Типичный плексиформный рост опухоли, расположенный в анастомозирующих двойных колонках кубических клеток, с минимальным свидетельством центрального звездчатого ретикулума. С подкрашиванием гематоксилин-эозином, 200 ×.

Команда специалистов по лечению уха, носа и горла предложила операцию, но пациент отказался. Было начато медицинское лечение симптомов. Во время последующего наблюдения отмечалось медленное и непрерывное увеличение очага поражения начиная с октября 2015 года. Когда состояние ухудшилось, пациент был госпитализирован в отделение неотложной помощи с оро-назальным кровотечением, правым лагофтальмом и затруднением дыхания. Магнитный резонанс (МР) показал увеличение объема опухоли (соответственно 97, 62 и 70 мм в переднезаднем, поперечном и краниокаудальном диаметрах) и новое поражение носоглотки, орбиты (дна и медиальной стенки) и мышц нижней прямой кишки (рисунок 3).

Рис. 3 (А) Аксиальные, сагиттальные и фронтальные МРТ изображения с контрастом, сделанные в октябре 2015 года. (B) Области внутри красных линий представляют собой увеличение расширения опухоли и инвазивности по сравнению с исходными изображениями.

Данный клинический случай обсуждался на совещании многопрофильной коллегии врачей, где патология была признана неоперабельной из-за возраста пациента, сопутствующей патологии и отказа от хирургического вмешательства. Коллегия рекомендовала ПТ, которая действовала в Тренто с октября 2014 года, как местное лечение с радикальным намерением, учитывая увеличение опухоли и ее непосредственную близость к оптическим структурам.

ЛЕЧЕНИЕ ПРОТОННОЙ ТЕРАПИЕЙ

Процедуры подготовки включали иммобилизацию пациента с использованием головной рамки с индивидуальной 3-точечной термопластичной маской. Был предложен загубник, чтобы отжать язык и полость рта от подвергаемого лечению объема. Однако он не использовался из-за индивидуальных особенностей пациента.

Снимок для планирования моделирования (толщина среза 2 мм) был получен с помощью диагностических МРТ и КТ для разграничения объема мишени и органов в зоне риска (ОЗР).

Клинический объем мишени определялся путем добавления 3-миллиметровой границы вокруг общего объема опухоли. Планируемый объем мишени состоял из 4-миллиметрового увеличения изотропной клинической мишени. Для создания планируемого объема, подверженного риску, была добавлена изотропная граница 1,5 мм вокруг оптических нервов и хиазм. Назначенная доза для планируемого объема мишени составила 66 Гр (ОБЭ) в 33 суточных фракциях с максимальной допустимой дозой на 1% оптических структур ≤54 Гр (ОБЭ) (рисунок 4).

Рис. 4 Гистограмма объема-дозы, на которой желтые, оранжевые и красные изолинии представляют собой линии изодоз 54, 60 и 62,7 Гр соответственно.

Протонный план был создан при помощи системы планирования XIO (Xio Proton, Elekta AB, Стокгольм, Швеция) с использованием активных сканируемых протонов (диапазон энергий от 70 до 230 МЭВ, сигма пятна при 32 г / см2 ~ 2,65 мм), ускоренных циклотроном и излучаемая поворотным гентри (Приложения Ионного Пучка, IBA, Лувэн-ля-Нев, Бельгия). Для данного случая применялся метод однополевой оптимизации, в котором индивидуально оптимизированные ПТ поля доставляют гомогенную дозу к мишени. Была выбрана трехкомпонентная копланарная и некопланарная схема луча (250 ° стол 0 °, 110 ° стол 0 °, 340 ° стол 90 °, 0 °, 280 ° стол 90 °, 240 ° стол 90 °). Для поверхностных слоев некомпланарного пучка использовался энергетический адсорбер. Межточечный интервал был установлен на 0,3 см.

Лечение было проведено между ноябрем 2015 года и январем 2016 года с ежедневными онлайн проверками настроек. Еженедельное КТ сканирование выполнялось для проверки постоянного охвата целей и защиты от воздействия на ОЗР во время лечения. Перепланирование не потребовалось (рисунок 5).

Рис. 5 Сравнение гистограммы планируемого объема - дозы и гистограммы объема - дозы, полученной при еженедельном КТ сканировании, которое показывает стабильность охвата мишени и защиты от воздействия на ОЗР.

Что касается токсичности, у пациента наблюдался острый G3 радиационный дерматит и мукозит. Были прописаны кремы для наружного применения и краткий курс опиоидных анальгетиков. Делать перерывы в лечении не понадобилось. Полное восстановление после кожной и слизистой токсичности произошло по истечении одного и двух месяцев соответственно.

Первый МР после ПТ был проведен через 3 месяца после лечения и показал полную реакцию без признаков опухоли. На консультациях врачей ЛОР в течение следующих 18 месяцев не было обнаружено никаких признаков заболевания. Через 18 месяцев после окончания ПТ у пациента сохранялось очень хорошее качество жизни. Рисунок 6 иллюстрирует консолидированные МР изображения после ПТ. До настоящего времени токсичность визуально не наблюдалась. Недавно пациент обновил свои водительские права.

Рис. 6 Объединенные снимки после протонной терапии, показывающие полный клинический ответ, полученный (а) через 3 месяца после окончания протонной терапии и (б) через 1 год после окончания протонной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном отчете сообщается о случае крупной амелобастомы, успешно вылеченной ПТ как основным методом лечения при амелобластоме или амелобластической карциноме.

В исследовании Кеннеди и коллег[2] сообщалось о местном контроле 67% со средней дозой облучения 66,2 Гр (диапазон от 63 до 74,4 Гр) у 6 пациентов, получавших лечение с целебными намерениями одной только РТ (n = 2) или после операции (n = 4) в период с 1973 по 2007 гг. при среднем сроке наблюдения 7,8 лет.

Аналогичные дозы облучения были зарегистрированы в исследовании Филипса и др[6]. Между 1973 и 2004 годами дозы от 63 до 72 гр традиционным фракционированием давались 5 пациентам, страдающим амелобластической карциномой или амелобластомой. При 2,1-летнем наблюдении 4 пациента были живы и имели явную болезнь; 1 пациент умер от других причин. Одному пациенту РТ давалась отдельно; 4 пациента получали РТ после операции с близкими или микроскопически положительными границами.

Кока и др. [7] недавно сообщали о частичном ответе с использованием томотерапии дозой до 60 Гр 30 фракциями для рецидивной амелобластической карциномы. Размер опухоли был 57 × 56 × 63 мм, что составляло примерно половину от размера опухоли, описанной в настоящем исследовании. Мендерхалл и др. [8] несколько существующих сообщений относительно РТ при лечении амелобластомы. Локальный контроль был достигнут у 7 из 9 пациентов, облученных по поводу явного заболевания, и 3 из 3 пациентов, получавших лечение после операции. В своем обзоре авторы предложили использовать ПТ для обширных верхнечелюстных амелобластом для адекватного лечения опухоли и уменьшения дозы на ОЗР (например, центральной нервной системы и оптических структур).

Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай ПТ в лечении амелобластомы. Что касается более тяжелых частиц, Дженсен и др. [9] описали случай локально рекуррентной амелобластической карциномы, положительно пролеченной углеродной ионной терапией в Гейдельберге с дозой 60 Гр (ОБЭ) в 20 фракциях.

В обоих случаях наблюдался быстрый и полный ответ. Учитывая относительно вялую естественную историю этих опухолей, такого быстрого ответа не ожидалось. Наоборот, в опубликованном исследовании рентгеновской лучевой терапии Кокой и др. [7] сообщалось только о частичном ответе во время однолетнего последующего наблюдения. Возможное объяснение противоречащих результатов этих исследований может заключаться в более высоких дозах облучения и использовании заряженных частиц с их своеобразной радиобиологией, которые могли повлиять на быстроту и полноту ответа опухоли.

Использование заряженных частиц, действительно, может быть целесообразным при лечении рака головы и шеи, в частности при параназальных раках пазух, где обычно требуются высокие дозы для лечения больших и сложных объемов мишеней, окруженных критическими ОЗР, такими как зрительный аппарат или ствол мозга. Несколько дозиметрических исследований, а в последнее время - клинические исследования, показали многообещающие результаты и потенциальные преимущества ПТ по сравнению с рентгеновской терапией при лечении рака головы и шеи[11–14]. Более того, недавний мета-анализ Пател и др. [15] продемонстрировал значительно лучшие результаты с точки зрения безрецидивной выживаемости и локально-регионального контроля над раком параназальных пазух и раком носовой полости, пролеченных заряженными частицами, по сравнению с пациентами, получавшими фотонную терапию.

В данном случае мы четко описали потенциал активного сканирования ПТ для успешной доставки радикальных доз на большие объемы, подвергаемые лечению, вблизи критических ОЗР, и для снижения риска токсичности. В настоящем докладе показан еще одно потенциальное показание для ПТ: использование метода для радикального лечения заболеваний головы и шеи у пожилых и ослабленных пациентов [15] , которые имеют ограниченную способность компенсировать побочные эффекты лечения [16]. Потенциал ПТ для уменьшения острых и поздних осложнений по сравнению с обычным РТ следует рассматривать многодисциплинарными коллегиями перед вынесением заключений о назначении лучевого лечения.

Потенциальный подводный камень этого метода при лечении синоназального рака - это сложная взаимозависимость между ошибками при подготовке к лечению и анатомическими неопределенностями (т. е., изменениями заполнения носовой полости и заполнения носовых пазух носа), которые могут возникать во время лечения с потенциальными соответствующими различиями между номинальным распределением дозы (рассчитанным по КТ планированию) и фактически доставляемой дозой[17]. В свете этого рекомендуется ввести еженедельные контрольные КТ сканирования с использованием трехмерных протоколов в протонной терапии с визуальным контролем[18], чтобы выявить необходимость перепланирования. Кроме того, разработка инструментов надежности для обеспечения реализации высококачественных планов имеет важное значение, особенно когда используются нестандартные неоднородные поля, как при многоуровневой оптимизации (т. е. многоуровневая оптимизация или модулированная по интенсивности ПТ) планирования[19].

ВЫВОДЫ

Мы сообщили о положительном результате ПТ как основного метода при лечении крупной неоперабельной амелобластомы у пожилого пациента, подтверждая и поддерживая роль ПТ для конкретных сложных клинических сценариев (например, синоназальный рак, большие объемы мишеней, радикальные методы лечения и излечимые пожилые люди и ослабленные пациенты).

References

Источник: International Journal of Particle Therapy, оригинальный текст статьи можно прочитать здесь.